Saúde da Família: uma estratégia necessária - Ricardo Donato Rodrigues; Maria Inez Padula Anderson (Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2011)
A histórica Conferência de Alma Ata, que em 1978 reuniu delegações de 134 países sob a liderança da Organização Mundial da Saúde (OMS), consagrou a Atenção Primária à Saúde (APS) como estratégia para que os países alcançassem a meta "Saúde Para Todos no ano 2000". O diagnóstico submetido à apreciação dos congressistas em Alma Ata pelo Dr. Halfdan Mahler, então diretor executivo da OMS, revelava que os sistemas nacionais de saúde, centrados no modelo flexneriano de medicina, longe de proporcionar saúde para todos, estavam mergulhados em problemas de tal ordem que, não raro, se transformavam em franca situação de crise. Neste cenário, a Inglaterra representava a grande exceção ao estado de desordem que a humanidade experimentava no mundo da saúde. As nações economicamente mais desenvolvidas puseram rapidamente em marcha um processo de reorientação dos respectivos sistemas nacionais de saúde que avançou a passos largos, sobretudo na Europa. A principal estratégia que adotaram para seguir a orientação da OMS e fortalecer a APS, praticamente sem exceção, foi investir na formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade. Estudos realizados em vários países da Europa, bem como no Canadá, Estados Unidos e, por último, também no Brasil, evidenciam que os sistemas de saúde orientados para os cuidados de saúde primários atendem com mais eficiência as necessidades de saúde das pessoas e dos povos. Resultados obtidos nestes estudos revelam que países com APS forte têm custos globais menores e populações em geral mais satisfeitas e mais saudáveis. Também revelam que uma disponibilidade maior de médicos de família reduz os efeitos adversos das desigualdades sociais e que em áreas com maior disponibilidade de médicos de família (mas não de maior disponibilidade de outros especialistas) têm populações mais saudáveis. Nos Estados Unidos, país cujo sistema de saúde mantém uma forte raiz hospitalocêntrica, o acréscimo de 1 médico de família está associado a 1,44 menos mortes por 10.000 habitantes. Outros indicadores em países com Atenção Primária organizada na lógica da Medicina de Família e Comunidade ou da Estratégia Saúde da Família revelam: • menos crianças com baixo peso ao nascer; • melhores taxas de mortalidade infantil, especialmente pós-neonatal; • melhores taxas de mortalidade precoce relacionada a todas as causas "exceto as externas"; • maior expectativa de vida em todas as faixas de idade, exceto aos 80 anos; • melhores taxas de mortalidade geral; • melhores taxas de mortalidade por doença cardíaca; • melhor detecção precoce de cânceres como o cólon-retal, mama, uterino/cervical e melanoma; • redução das taxas de internação solicitadas em função de "condições sensíveis à APS" com conseqüente diminuição da sobrecarga em unidades de emergência e redução da demanda hospitalar. A Medicina de Família e Comunidade pode contribuir, de fato, para o aprimoramento dos sistemas de saúde porque as necessidades de cuidados primários que as pessoas experimentam ao longo de suas vidas exigem mais do que o emprego de procedimentos focais, transitórios ou pontuais, voltados para o controle de instabilidades fisiopatológicas críticas. São necessidades de promoção da saúde, prevenção tanto das doenças evitáveis quanto da instalação precoce das enfermidades crônicas e das suas complicações que levam à invalidez ou morte prematuras. Embora mais recente o processo de reorientação do modelo assistencial no Brasil cujo marco foi a implantação em 1994 do Programa Saúde da Família (PSF), predecessor da Estratégia Saúde da Família (ESF), tem merecido reconhecimento internacional pelos resultados obtidos no curto prazo. Apesar das conquistas e avanços consequentes à implantação do SUS, o modelo convencional de APS até então vigente, constituía um dos maiores obstáculos à própria consecução dos princípios consignados na Constituição de 1988 para regê-lo. A começar pela Universalidade, cujo caráter excludente levou milhões de brasileiros a recorrerem a empresas de planos e seguros de saúde. Tão ou mais importante do que isto, foi o desrespeito ao Princípio da Integralidade no que tange à integralidade do cuidado médico no âmbito da APS, prolongando sua fragmentação praticada por especialistas dos demais níveis do sistema. As dramáticas consequências de tudo isto são de domínio público. Ao instituir a Estratégia Saúde da Família (ESF), o Brasil inovou e avançou na configuração de um modelo de Atenção Primária altamente custo-efetivo, baseado numa equipe básica, constituída por medico, enfermeiro, cirurgião-dentista, técnicos de enfermagem e odontologia, agentes comunitários de saúde e, ainda, uma equipe interdisciplinar - NASF, para apoio e interface imediata, ampliando e amplificando a capacidade resolutiva. Com esta configuração pode alcançar elevado potencial de resolutividade, porque se dedica, não a atender demandas pontuais de saúde, mas sim a abordar processos de saúde e adoecimento, problemas de saúde mais frequentes de pessoas, famílias e comunidades. Além disso, a equipe desenvolve ações de educação, promoção à saúde e prevenção de adoecimento. Logo, é muito mais do que prover aumento de cobertura assistencial. A ESF, então, na medida em que é implantada, tem modificado a crônica situação de caos experimentada no campo da saúde pelo povo brasileiro, ainda que nem sempre as Equipes disponham de condições técnicas e operacionais minimamente adequadas. A exemplo do que acontece no cenário internacional, as avaliações técnicas revelam tanto os benefícios já alcançados quanto os benefícios potencias da Estratégia. Vale ressaltar quanto a isto: • o incremento de 10% na cobertura da Saúde da Família está associado a uma redução da ordem de 4,56 % nas taxas de mortalidade infantil; • a exposição à Saúde da Família por 8 anos está associada com redução de 5,4% na mortalidade de menores de 1 ano em comparação com municípios sem Saúde da Família, aumento de matrícula de adolescentes (até 17 anos) na rede escolar da ordem de 4,5% e de redução da probabilidade de partos em mulheres com 18 até 55 anos a intervalos menores que 21 meses, da ordem de 4,6%; • redução das taxas de internação por Condições Sensíveis à APS, a exemplo da redução de internações por asma entre adolescentes e da taxa de internações por insuficiência cardíaca, bem como por acidente cérebrovascular, na população acima dos 40 anos de idade e tantos outros dados favoráveis a ESF. Os resultados da expansão da ESF no município do Rio nestes 2 últimos anos (incremento de aproximadamente 15%) já seriam suficientes para dirimir qualquer tipo de dúvida quanto a importância da ESF na reorientação do modelo assistencial, ainda que a cobertura ao conjunto da população não tenha atingido a casa dos 20%. Houve queda nas internações hospitalares (foram quase 17 mil internações a menos entre janeiro e outubro de 2010), inclusive por doenças cardiovasculares, e visível redução, ainda a quantificar, da demanda de atendimento de urgência, graves pontos de estrangulamento do modelo assistencial ainda hegemônico.