Avaliação dos registros de enfermagem quanto ao exame físico Evaluación de los registros de enfermería referentes al examen físico Evaluation of nursing records on the physical examination - Sandra Patricia da Costa; Adriana Aparecida Paz; Emiliane Nogueira de Souza (Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2010)
Os registros de enfermagem geram subsídios essenciais ao planejamento do cuidado individualizado, sendo a coleta de dados a primeira etapa do Processo de Enfermagem. O objetivo deste estudo foi avaliar os registros realizados pelos enfermeiros quanto ao exame físico do cliente na unidade de tratamento intensivo (UTI) e na unidade de internação clínica (UIC). O estudo é transversal-retrospectivo, no qual foram avaliados 69 prontuários de clientes internados em UTI e transferidos para UIC de um hospital público e outro privado. Constatou-se que os registros realizados pelos enfermeiros, mais freqüentes e com melhor qualidade acerca do exame físico, foram os da UTI, enquanto na UIC eram mais frequentes os registros de intercorrências clínicas ocorridas durante o plantão. Evidenciou-se um déficit nos registros acerca do exame físico, o que pode dificultar a assistência individualizada com enfoque nas reais necessidades do cliente, uma vez que muitas alterações podem ser deixadas de serem registradas. Los registros de enfermería son esenciales para la planificación de la atención individualizada, y la recogida de datos el primer paso del proceso de enfermería. El objetivo de este estudio fue evaluar los registros realizados por los enfermeros referentes al examen físico del paciente de la Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI) y en la Unidad de Internación Clínica (UIC). El estudio es transversal retrospectivo, donde fueron evaluados prontuarios de pacientes internados en UTI y UIC de un hospital público y otro particular. De los 69 prontuarios evaluados, se verificó que los registros más frecuentes y con mejor calidad a respecto del examen físico fueron los de la UTI, mientras en la UIC ocurrían más evaluaciones solamente de intercurrencias sufridas por los pacientes. Se evidenció una caída en los registros a respecto del examen físico, lo que puede dificultar la asistencia individual y vuelta para las reales necesidades del paciente, visto que muchas alteraciones dejan de ser apuntadas. The nursing records are essential to generate benefits to individualized care planning, being data collection the first step of the Nursing Process. The goal of this study was the analyses of the records made by nurses during each physical patient examination of an critical care unit (CCU) and clinic unit (UIC). This work is a transverse and retrospective study, in which forms and records from public as well as private hospitals were analyzed. From all 69 records considered, it was observed that records with more quality and frequency were found into the CCU, whilst records from UIC were mostly about undercurrent developed by the patients. It was showed up a deficit in patient physical examination records, which complicates the individual assistance focused on real patient needs, since some important information are not recorded.