Os rumos da Atenção Primária e da Estratégia Saúde da Família no Brasil - Gustavo Diniz Ferreira Gusso (Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2011)
A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) é uma entidade científica e, por isso, o foco de atuação não é sindical. As defesas das formas de remuneração e plano de carreira devem ser feitas com base em estudos e experiências nacionais e internacionais. O mesmo ocorre quando algumas vezes é necessário criticar gestões e gestores. Neste sentido, é impossível não tocar nos rumos que a política de atenção básica vêm tomando. Inicialmente, é preciso apontar a frustração que abateu os Médicos de Família e Comunidade e os profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS), em geral, quando nos primeiros dias da nova gestão do Ministério da Saúde foi anunciada a suspensão das Portarias 3.839, de 7 de dezembro de 2010, e 4.299, de 30 de dezembro de 2010, as quais pagariam mais aos profissionais mais qualificados. Era uma luta de quatro anos. Assim como os profissionais da APS, uma das principais características que os gestores precisam ter é compreender a história de determinada área que está sob sua coordenação, e tentar fazer com que os processos positivos continuem. Muito frequentemente é necessária, de tempos em tempos, uma reformulação que deve levar em conta essa história, fortalecendo os pontos favoráveis e corrigindo as deficiências. Isto foi feito com maestria em 1993 na concepção do Programa Saúde da Família (PSF); de 1996 a 1998, na passagem para estratégia nacional e na criação dos Pisos de Atenção Básica (PABs) fixo e variável e, em 2006, quando foi editada a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) vigente. Foram ações que tiveram uma continuidade, embora fossem exercidas por diferentes gestores. Mas eles tiveram a sensibilidade de empurrar 'o paciente' para frente, muitas vezes lutando contra tempos políticos e marqueteiros que querem sempre criar uma nova marca. A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o programa de qualificação da APS de maior sucesso da história do Brasil1-6. Não pode-se dizer que somente agora será introduzido um programa de qualificação da Atenção Básica, pois este existe há 15 anos com muitos estudos mostrando sua efetividade. Não pode-se alegar também que essa política é rígida, pois o PAB fixo é desvinculado de qualquer modelo de organização da rede de atenção e, infelizmente, permite que o gestor local se baseie na lógica de mercado, a qual, na maioria das vezes, é utilizada por ele e sua família com especialistas focais na porta de entrada do sistema. Além disso, o PAB variável incentiva a qualificação por meio da formação de equipes focadas na verdadeira integralidade e não na integralidade como era conhecida até recentemente, ou seja, uma amálgama de especialidades médicas que se dividia por faixa etária ou sexo, em que cada uma cuidava de um programa vertical ou de uma parte da demanda. Esta medicina fragmentada é um dos motivos do fracasso do sistema privado brasileiro, que faz da saúde um comércio e que muitas vezes os políticos utilizam de forma irresponsável, causando claramente danos aos seus próprios corpos e dando maus exemplos a toda população. Embora a ESF tenha problemas, os principais não são especificamente dela. O PAB fixo deveria estar entre 39 e 44 reais e, atualmente, está a metade disso. As unidades de saúde não têm infraestrutura adequada e os profissionais não têm a oportunidade de capacitação mínima nem de desenvolvimento profissional continuado. Portanto, a criação de um suposto programa de qualificação com indicadores verticais não resolverá estas deficiências, que são conhecidas por todos os que trabalham na APS brasileira. Além disso, não é adequado investir um grande recurso na avaliação com metodologia questionável, já que as universidades brasileiras de maneira geral não estão preparadas nem para ensinar ou avaliar a APS, deixando de aplicar na melhoria do sistema em si. Outro problema é que o termo flexibilização tem sido usado de maneiras muito distintas. A PNAB vigente cumpriu um papel bastante relevante no país ao conseguir impulsionar uma política que vinha sendo construída por outros governos. Mas tem um problema: a flexibilidade de modelos. O PAB fixo, que representa grande parte do financiamento, não é atrelado a nenhum modelo que garanta qualidade como é a ESF, que, na essência, nada mais é do que a garantia de uma equipe de generalistas na porta de entrada do sistema, exercendo o papel de filtro e evitando a fragmentação. Mesmo assim, por causa do sucesso e das evidências estudadas ao longo dos anos, conseguiu-se uma substituição grande e, atualmente, a maior parte da APS brasileira é feita por meio da ESF. O Brasil é heterogêneo e deve haver flexibilidade nas formas de remuneração e na carga horária, mas a equipe deve sempre ter um generalista bem formado. É assim que ocorre com a população europeia, a qual é ainda mais heterogênea e exigente do que a brasileira. Este é um dos motivos pelos quais foi parafraseada a Organização Mundial da Saúde (OMS). Diz-se: "Medicina de Família e Comunidade - agora mais do que nunca". Um dos grandes legados de Barbara Starfield é justamente a demonstração de que países com um generalista bem formado na porta de entrada do sistema, exercendo o papel de filtro, consegue melhores resultados. Este é um ponto em que não se pode haver flexibilização, e inúmeras pesquisas demonstraram isto7-9. Este profissional não era valorizado antes da ESF. Em geral os profissionais escolhem fazer Medicina de Família e Comunidade (MFC) também por ser uma necessidade do país e não defendem que a porta de entrada do sistema seja feita por um generalista por questões corporativistas. É o inverso. Por que no Brasil há tanta dificuldade para se defender o generalista ou o médico de família e comunidade? Por que os gestores resistem tanto em regular o sistema? É necessário tentar responder a estas perguntas. Um dos principais motivos se encontra nas classes média e política, que querem continuar utilizando o sistema de saúde como um Shopping Center, realizando o exame de Papanicolau com um ginecologista famoso e levando os filhos para fazerem puericultura com o Pediatra que solicita retornos mensais, mesmo quando não há nenhum motivo para isto, exceto o lucro. Há 30 anos no Brasil, muitos pesquisadores e gestores que se dedicam à APS não acreditam que o generalista bem formado inserido na equipe não é um modelo insuperável, apesar de toda experiência internacional e dos estudos. Atualmente não é diferente, ou seja, tem sido sugerido que os indicadores de qualidade (verticais), enfim, avaliarão qual modelo realmente funciona melhor. A proposta da SBMFC é que os indicadores verticais devem ser complementares e secundários, ou seja, antes devem haver indicadores que meçam a existência de uma rede consistente de (APS). Não se pode exigir cobertura de mamografia e Papanicolau se não há uma rede estruturada. Será trágico continuar sem essa rede, ou seja, sem avaliar os riscos individuais e ter apenas a cobertura de alguns exames resolvida como se os dados fossem produzidos artificialmente às custas da saúde da população, que terá que buscar cada vez mais as urgências. Como sabe-se pelas experiências internacionais, os riscos populacionais e individuais devem ser abordados pela mesma equipe de generalistas e não em Unidades de Pronto-Atendimento (correspondentes às walk in clinics). A ideia das redes verticais (urgência, maternoinfantil ou cegonha) representa um enorme retrocesso, e a possibilidade de desarticulação das redes integradas (primárias, secundárias e terciárias) que foram construídas nos últimos anos e que precisam ser aprimoradas com financiamento adequado. Desta forma, os indicadores devem ser focados neste momento em estrutura e processo de acordo com os atributos da APS, como ocorre com o Primary Care Assessment Tool10, ou seja, acesso, coordenação, integralidade, longitudinalidade, orientação familiar e comunitária, além de competência cultural. Não se pode exigir resultados sem estrutura e processo.