Erros de medicação em hospital universitário: tipo, causas, sugestões e providências Errores de medicación en hospital universitario: tipos, causas, sugerencias y providencias Errors of medication in a University Hospital: type, causes, suggestions and actions - Ana Elisa Bauer de Camargo Silva; Silvia Helena De Bortoli Cassiani (Associação Brasileira de Enfermagem, 2004)
Este estudo survey exploratório analisou os erros de medicação de um hospital universitário a partir de 40 entrevistas realizadas com profissionais do sistema de medicação. Os resultados mostraram que os tipos de erros mais freqüentes estão na prescrição de medicamentos (29,04%); as falhas individuais são consideradas as principais causa da ocorrência de erros (47,37%) e as principais falhas do sistema de medicação (26,98%); as alterações nas atitudes individuais são sugestões para evitar erros (28,26%); as orientações são as providências administrativas mais utilizadas (25%). Concluiu-se que não há consciência sistêmica entre os profissionais a respeito dos erros, focando a culpa no ser humano. É necessário que esta cultura seja alterada e transformada em melhorias para o sistema. Este estudio survey exploratorio analizó los errores en la medicación de un hospital universitario a partir de 40 entrevistas realizadas a profesionales del sistema de medicación. Los resultados mostraron que los tipos de errores mÁs frecuentes están en la prescripción de medicamentos (29.04%); las fallas individuales se consideran la principal causa de que ocurran errores (47.37%) y las principales fallas del sistema de medicación (26.98%); las alteraciones en las actitudes individuales son sugerencias para evitar errores (28.26%); las orientaciones son las precauciones administrativas más utilizadas (25%). Se concluyó que no hay conciencia sistemática entre los profesionales al respecto de los errores, enfocando la culpa en el ser humano. Es necesario que se cambie esta cultura y se transforme en mejoras al sistema. This exploratory study (survey) has analyzed the errors of medication in a university hospital on the basis of 40 interviews conducted with professionals of the medication system. The results showed that the most frequent types of errors occur in drug prescription (29.04%); individual flaws are considered the main cause of errors (47.37%) and the main flaws in the medication system (26.98%); changes in individual attitudes are suggested as a way to avoid errors (28.26%); guidance is the most utilized administrative action (25%). The conclusion is that there is no systemic awareness among professionals regarding errors, putting the blame on the human being. This culture must be altered and transformed into improvements for the system.