بررسی میزان شیوع دیابت بارداری در ایران: مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز - ایوب شکوفامنش; محسن رضاییان; محمود شیخ فتح ‌الهی (Mashhad University of Medical Sciences, 2015)
نامه به سردبیر ما با علاقه فراوان مقاله "بررسی میزان شیوع دیابت بارداری در ایران: مطالعه مرور سیستماتیک و متاآنالیز" منتشر شده در شماره اسفند 1391 را مطالعه کردیم (1). در این مطالعه، پس از بررسی 21 مقاله مرتبط، نشان داده شد که میزان شیوع دیابت بارداری در ایران در مجموع 9/4% می‌باشد. نویسندگان محترم مقاله همچنین نتیجه‌گیری کردند که "شیوع دیابت بارداری در ایران نسبتاً بالا نمی‌باشد، ولی با توجه به این که سیر صعودی بسیار کمی دارد، باید اقدامات پیشگیرانه لازم در سراسر کشور به عمل آید". این مطالعه از این جهت اهمیت دارد که اطلاع از میزان شیوع دیابت بارداری در کل کشور می‌تواند در برنامه‌ریزی و مدیریت منابع موجود جهت پیشگیری و جلوگیری از دیابت بارداری کمک‌ کننده باشد. از این که مجله به چنین موضوع علمی پرداخته است خرسندیم، ولی نکات و سؤالاتی در مورد مقاله مذکور مطرح شده است که در این نوشته مورد بحث قرار می‌گیرد. در عنوان مقاله استفاده از کلمه "میزان"، زاید و قابل حذف می‌باشد؛ چرا که در بسیاری از مطالعات، کلمه میزان، معادل "شیوع" به‌ کار برده می‌شود. لذا استفاده از کلمه "شیوع" به تنهایی کاملاً نشان دهنده موضوع مورد بررسی بوده و کفایت می‌کند.    روش کار مطالعات مرور ساختار یافته و متاآنالیز باید به خوبی بیان کننده تمام جزئیات مراحل جستجو برای یافتن مقالات و شواهد مورد استفاده باشد؛ به گونه‌ای که اگر محققی قصد تکرار مطالعه با این روش را داشته باشد، بتواند دقیقاً همین نتایج را به دست آورد (2، 3). با این وجود، در این مرور سیستماتیک و متاآنالیز، ترکیبات واژه‌های فارسی و انگلیسی "دیابت بارداری، شیوع، متاآنالیز" مورد استفاده در جستجو، جهت یافتن مقالات و شواهد مورد نظر بیان نشده است. شرایط و معیارهای (ورود و خروج) انتخاب مقالات و شواهد مورد استفاده به صورت دقیق تعریف نشده است. دلایل و روند حذف مقالات به خوبی روشن نشده و همچنین فلودیاگرام مربوط به روند چگونگی حذف مقالات و انتخاب مقالات مورد استفاده در مطالعه طراحی نشده است. متاآنالیز روشی است که داده‌های پژوهش‌های متعددی را که دارای هدف مشترکی هستند، جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل می‌کند تا یک تخمین قابل اعتمادی را از میزان اثر برخی مداخله‌ها و یا مشاهده‌ها در پزشکی ارائه دهد (2، 3). در این مطالعه متاآنالیز جهت تخمین شیوع، از مطالعاتی استفاده شده است که دارای روش‌های اندازه‌گیری متفاوتی بوده‌اند. به عنوان مثال: عنوان شده است که "در برخی مطالعات، تست 50 گرم گلوکز خوراکی یک ساعته و در برخی موارد، تست 75 گرم 2 ساعته انجام شده بود". استفاده از مطالعات با روش‌های متفاوت، نتیجه کلی به دست آمده از مطالعات مرور ساختاریافته و متاآنالیز را می‌تواند مخدوش‌ کند. در واقع انجام مرور ساختاریافته و متاآنالیز بر روی یافته‌های مطالعات توصیفی دارای محدودیت‌هایی از قبیل عدم یکسان بودن شیوه نمونه‌گیری در مطالعات مختلف (که به این موضوع در مقاله اشاره نشده است) و همچنین تعاریف متفاوت از پدیده مورد نظر می‌باشد که باعث می‌شود تا ترکیب نمودن اطلاعات به راحتی قابل انجام نباشد (4). مهم‌ترین موضوعی که در این مطالعه به آن توجه نشده بود، جستجوی علل ناهمگونی بین نتایج مطالعات مختلف است. در اندازه‌گیری میزان ناهمگونی، هرگاه P-value مربوط به شاخص Q کوچک باشد، نشان دهنده تفاوت معنی‌دار بین نتایج مطالعات و به عبارتی ناهمگونی است. همچنین به صورت کلی مقدار I2 بزرگ‌تر از 50% مبین وجود ناهمگونی قابل ملاحظه در بین مطالعات است. البته با نگاه کردن به نمودار انباشت (Forest Plot) مربوط به دامنه اطمینان شاخص مورد نظر در مطالعات مختلف نیز می‌توان در خصوص ناهمگونی نظر داد. در واقع عدم همپوشانی قابل ملاحظه دامنه‌های اطمینان 95% شاخص مطالعات مختلف، خود دلیلی بر وجود ناهمگونی بین مطالعات است. از بهترین شیوه‌های برخورد با ناهمگونی آماری در مطالعات، بررسی ریشه ایجاد کننده ناهمگونی از طریق انجام تحلیل در زیر گروه‌ها و یا انجام متارگرسیون است که در این شیوه نه تنها امکان بررسی وجود ناهمگونی بین یافته‌های مطالعات وجود دارد، بلکه کمک می‌کند تا بدانیم دلیل ایجاد این ناهمگونی چیست (4). باید توجه داشت که با استفاده از نمودار انباشت می‌توان مقادیر هر یک از مطالعات و حدود اطمینان مربوطه را نشان داد، ولی در مواردی که به دلیل ناهمگونی نتایج مطالعات، امکان ادغام نتایج و ارائه برآورد کلی شاخص مورد نظر وجود ندارد، همچنان می‌توان نتایج مطالعات را به صورت نمودار انباشت ارائه نمود، به شرط آن که برآورد کلی شاخص مورد مطالعه گزارش نشود (4). یکی دیگر از موضوعات مهم در انجام متاآنالیز، بررسی سوگیری انتشار (Publication Bias) می‌باشد که در این مطالعه صورت نگرفته است. نمودار قیفی (Funnel Plot) که از جمله نمودارهایی است که برای بررسی سوگیری انتشار پیشنهاد شده است. آزمون آماری و نمودار Begg، آزمون آماری و نمودار Egger، نمودار Trim & Fill و غیره نیز در این زمینه پیشهاد شده‌اند (4). از موضوعات مهم دیگری که در این مقاله مورد اغماض قرار گرفته است، تحلیل حساسیت (Sensitivity Analysis) می‌باشد که یکی از بحث‌های اصلی در متاآنالیز بوده؛ به طوری که توسط آن میزان تأثیر تک تک مطالعات در نتیجه نهایی بررسی می‌شود. در صورتی که نتایج یک یا چند مطالعه به صورت قابل ملاحظه‌ای باعث تغییر نتیجه‌گیری نهایی شود، اعتماد به پاسخ نهایی کمتر خواهد شد که در این حالت اصطلاحاً عنوان می‌شود که میزان ثبات (Robustness) مدل پایین است (4).