Estrategias y trucos en la histerectomía laparoscópica compleja Surgical strategy and tricks in the complex laparoscopic hysterectomy - Jaime Saavedra S (Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 2003)
Las estrategias y trucos para realizar la histerectomía laparoscópica dependen de la experiencia del cirujano y de sus ayudantes, lo cual implica una selección del paciente susceptible del procedimiento, tener a disposición el instrumental adecuado, especialmente una buena unidad electroquirúrgica, pinzas bipolares con electrodos de 3 mm de ancho, manipulador uterino que facilite el desplazamiento del útero a diferentes posiciones durante el procedimiento. Desarrollar en forma ordenada los diferentes pasos para la histerectomía laparoscópica: sección y remoción de anexos, disección del espacio vesico-uterino, separación del ligamento ancho, identificación y esqueletización de los vasos uterinos, coagulación y corte de los mismos e identificación del uréter en su trayecto intraligamentario, con lo cual se busca evitar su lesión durante la coagulación y sección de las arterias uterinas en el cérvix. Tener cuidado en la disección del espacio vesico-uterino, sobre todo en aquellas pacientes con antecedentes de cesárea previa, ya que esto aumenta la posibilidad de ruptura del órgano. Terminar por vía vaginal la histerectomía a fin de extraer el útero, previo desprendimiento de sus ligamentos de fijación. El cierre de la cúpula vaginal se puede realizar por abajo o por laparoscopia. The strategies to perform the laparoscopic hysterectomy depend on the experience of the surgeon and its team. Therefore, a selection of a suitable patient for the procedure must take place. Adequate equipment is very important including, but no limited to, a good electrosurgery unit, bipolar forceps 3 mm wide, and an uterine manipulator that allows the uterus to move during the procedure. The different steps involved in a laparoscopic hysterectomy are: section and removal of annexes; dissection of the uterine bladder space; separation of the wide ligament; identification, skeletization, coagulation, and section of the uterine vessels; and identification of the ureter in its intraligamentary trajectory, preventing an injury during the coagulation and section of the uterine arteries at the cervical level. The surgeon must be very careful in the dissection of the uterine-bladder space, especially if the patient had any previous cesarean operation, because this increases the possibility of bladder rupture. The procedure ends through the vagina, by removing the uterus when the fixed ligaments are loose. The shutting or closing at the vagina dome can be done from the vagina or by laparoscopy.